Kosten-Erlös-Aspekte der endovaskulären Versorgung distaler Aortenbogenpathologien im Hinblick auf die Einführung einer neuen thorakalen Seitenarmprothese

Bei der vorliegenden Studie wurde auf retrospektive Falldaten aus den Jahren 2017 bis 2022 zurückgegriffen. Es handelt sich daher auf Fallniveau um eine retrospektive, monozentrische Studie. Mit dieser historischen Kohorte wurden Erlös- und Kostenkalkulationen vor dem Hintergrund der bevorstehenden Einführung der TBE durchgeführt.

Die zugrunde liegenden Falldaten entstammen einer prospektiv geführten TEVAR-Datenbank (Ethikvotum S‑185/2015) der Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg (Ärztl. Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dittmar Böckler).

Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in Tab. 1 dargestellt.

Die Verschlüsselung von Diagnosen erfolgte nach der 10. Revision der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, German Modification (ICD-10-GM, Stand: Januar 2023; [14]). Für die Kodierung von Operationen/Prozeduren wurde auf den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 2023 zurückgegriffen [13]. Die Kodierung erfolgte unter Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2023 [10]. Bezüglich der klinikinternen Implantationstechnik bei TEVAR und logistischer periprozeduraler Details wird auf die veröffentlichten Implantationsprotokolle verwiesen [8, 9].

Unter Beachtung der Ein- und Ausschlusskriterien (Tab. 1) erfolgte die Datenabfrage aus der klinikinternen TEVAR-Datenbank (Microsoft EXCEL, Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA). Bei der erweiterten Datenerhebung kam die klinikinterne Datenverwaltungssoftware (i.s.h.med, SAP SE, Walldorf, Deutschland) zur Anwendung. Im Anschluss erfolgte anhand der jeweiligen individuellen Fallnummer in Zusammenarbeit mit dem Finanzcontrolling die Datenerhebung bzw. Datenzusammenführung auf Fallebene unter Berücksichtigung der Vorgaben des § 301 Sozialgesetzbuch V und des § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Die Verarbeitung der Daten erfolgte als Comma-separated values (.CSV). Um die Einzelfälle DRG-Fallpauschalen zuzuordnen, wurde ein vom InEK zertifizierter Grouper eingesetzt (GetDRG der Gesellschaft für den Einsatz offener Systeme mbH, GEOS).

Folgende fallbezogene Verweildauern wurden differenziert: Gesamtverweildauer (Entlassung – Aufnahme, abzüglich Tage ohne Berechnung und Intervallen von Fällen, bei denen es zu einer Fallzusammenführung gekommen ist), CSCL-Bypass – Aufnahme, TEVAR – CSCL-Bypass, Entlassung – TEVAR (jeweils in Belegungstagen). Zusätzlich dokumentiert wurden Gesamtintensivstationsverweildauer, Intensivstationsverweildauer vor CSCL-Bypass, zwischen CSCL-Bypass und TEVAR sowie nach TEVAR (jeweils in Tagen). Anhand dieser Aufschlüsselung waren die Auswirkungen eines Verfahrenswechsels hin zur TBE auf die Belegung von Normal- bzw. Intensivstation simulierbar.

Grundlage der Erlösberechnungen war der vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) publizierte Fallpauschalenkatalog bzw. Pflegeerlöskatalog 2023 [11]. Demnach erfolgten Gruppierung in Diagnosis Related Groups (DRG), Zuordnung von Zusatzentgelten (ZE) sowie des Pflegeerlöses nach der G‑DRG-Version 2023. Für die Kalkulation der Fallpauschalenerlöse erfolgte eine Multiplikation des Zahl-Landesbasisfallwerts Baden-Württemberg aus 2023 (4022,56 €) mit dem jeweiligen Relativgewicht der entsprechenden DRG (DRG-Erlös = Relativgewicht × Basisfallwert; [4]). Die Pflegeerlösberechnung erfolgte anhand der berechnungsrelevanten Verweildauertage (Belegungstage) mit dem für das Universitätsklinikum Heidelberg seit 01.03.2023 gültigen tagesbezogenen Pflegeentgeltwert (nach § 7 KHEntgG; 406,19 €) sowie der Bewertungsrelation (§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG; Pflegeerlös = Pflegeerlösbewertungsrelation × Anzahl Verweildauertage × Pflegeentgeltwert). Für die Bewertung der ZE wurde auf im aG-DRG-Fallpauschalenkatalog 2023 differenzierte Beträge bzw. auf krankenhausindividuelle Entgelte (nach § 6 KHEntgG) zurückgegriffen (Stand: DRG-Entgelttarif des Universitätsklinikums Heidelberg vom 01.03.2023; [6, 11]). Tab. 2 zeigt die beim Standardverfahren bzw. TBE zu kodierenden OPS sowie die ausgelösten ZE [6].

Für die Erlössimulation bez. der TBE erfolgten folgende Schritte:

Die Berechnung der Kosten erfolgte anhand von Datensätzen, welche das Universitätsklinikum Heidelberg im Rahmen der jährlichen DRG-Fallkostenkalkulation erstellt hat. Die Kostenaufstellungen wurden in Zusammenarbeit mit dem Medizin- und Finanzcontrolling durchgeführt. Die Darstellung der Kosten erfolgte nach Vorgaben des InEK für die Methodik zur Kalkulation fallbezogener Behandlungskosten im Krankenhaus (sog. InEK-Matrix). Für die vorliegende Studie wurden die Kosten der untersuchten Fälle in dieser Matrix aggregiert (nach [12]).

Anhand der angelegten Ein- und Ausschlusskriterien konnten in den Jahren 2017 bis 2022 insgesamt 13 Fälle für die Analyse identifiziert werden. Der Frauenanteil betrug 3 von 13. Das mittlere Alter betrug 62,5 ± 13,8 Jahre (Spannweite: 41–84 Jahre). Im Jahr 2017 wurden zwei, im Jahr 2018 sechs, im Jahr 2019 drei und im Jahr 2022 zwei Fälle operiert.

Die aortale Aufnahme- bzw. Hauptdiagnose war in 7 von 13 Fällen eine thorakoabdominelle Aortendissektion (ADB; I71.03: Dissektion der Aorta, thorakoabdominal, ohne Angabe einer Ruptur). In 6 von 13 Fällen lag als aortale Hauptdiagnose ein penetrierendes Aortenulkus (PAU; I77.80: Penetrierendes Aortenulkus) vor.

Insgesamt wurden die 13 analysierten Fälle durch eine Grouper-Software in die fünf folgende DRGs gruppiert: F36B, F07A, F42Z, F08B und F51A. Tab. 3 fasst die wichtigsten Fallpauschalenmerkmale zusammen. Ausgehend von der DRG-Bewertungsrelation und ggf. dem Langliegerzuschlag (abhängig von der Verweildauer) ergibt sich durch Summe der DRG-Bewertungsrelationen der Case Mix als Ausgangsschritt für die Erlösberechnungen.

Die Erlösrechnung für das Standardverfahren im Detail zeigt Tab. 4. Es ergibt sich ein Gesamterlös von 666.514,13 €.

Die gemittelten Fallkosten der 13 untersuchten Fälle sind als Zusatzmaterial (Supplement Tab. 1) verfügbar. Die Gesamtkosten aller Fälle betrugen 469.437,65 €, wobei dem Operationsbereich mit 217.427,24 € der größte Anteil zufiel. Der Fokus der Kostendarstellung liegt hier insbesondere auf den Implantatkosten (v. a. verwendete SG), welche der Einzelkostenzuordnung unterfallen. Die Verweildaueraufstellung ist ebenfalls als Zusatzmaterial verfügbar (Supplement Tab. 2).

Anhand der in der Methodik geschilderten Vorgehensweise erfolgte die Erlössimulation für den Einsatz der TBE im Sinne einer Neugruppierung und Erlösberechnung. Der ermittelte Gesamterlös für das TBE-Verfahren ergab 659.212,19 €. Der Gesamterlös bei Einsatz der TBE liegt damit −7301,94 € unter dem Gesamterlös des Standardverfahrens (666.514,13 €; Tab. 4). Tab. 5 zeigt die TBE-Erlösrechnung im Detail.

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektive Analyse von heterogenen Fällen mit Zone-2-Pathologien. Durch die angewandten Selektionskriterien wurde diese Heterogenität reduziert. Es resultiert jedoch ein hoch selektioniertes Fallkollektiv, was bei der Interpretation der Daten und einem Vergleich mit Mittelwerten umfassenderer Fallkollektive (z. B. DRG-Ebene) beachtet werden muss. Sowohl die Kosten des klinikinternen Standardverfahrens als auch dessen Erlöse werden dabei stark von krankenhausindividuellen Faktoren (u. a. Logistik, Einkauf, jährliche ZE-Verhandlungen) beeinflusst. Ein Vergleich mit anderen operativen/endovaskulären Verfahren (z. B. subklaviale Transposition statt CSCL-Bypass oder Verwendung gebranchter/fenestrierter Bogenprothesen) wurde nicht durchgeführt. Ebenso entfiel eine Betrachtung von Prozess- und Ergebnisqualität. Im Rahmen der Datenaufbereitung wurde jeder Fall auf Plausibilität der Leistungs- und Kostenzuordnung überprüft. Es ist jedoch trotzdem nicht auszuschließen, dass Daten z. T. nicht vollständig erfasst wurden (z. B. bei fehlender Fallzuordnung von Materialien). Die Aggregation der Kostendaten ist als pragmatischer, explorativer Ansatz zu werten. Der überlegene Ansatz der Kostenträgerrechnung war aufgrund der heterogenen Daten aus verschiedenen Jahren nicht sinnvoll. Da klinische Daten zur TBE in der Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg bisher nicht erhoben wurden, konnte eine Prozesskostenrechnung zum Vergleich der beiden Verfahren nicht durchgeführt werden. Die hier vorgestellte Analyse stellt eine Momentaufnahme bei einem krankenhausindividuellen, hoch selektiven Fallkollektiv dar. Prospektiv-quantitative und/oder verallgemeinernde ökonomische Rückschlüsse sind aus den hier vorgestellten Daten nur sehr eingeschränkt möglich.